« terug naar vorige pagina Nieuwe patiënten Wij verwelkomen graag nieuwe patiënten in onze praktijk! Stap 1 van 3 33% LET OP! Voor kinderen onder de 16 jaar van gescheiden ouders waarbij beide ouders gezag hebben, is van beide ouders toestemming nodig om in te schrijven. De toestemming kan u per mail naar ons versturen. Wilt u meerdere personen na elkaar inschrijven? Ververs dan de webpagina nadat u de eerste persoon heeft ingeschreven. Achternaam*Voorletters*Roepnaam*Geboortedatum* DD MM JJJJ Geslacht*ManVrouwGenderneutraalAdres* Straat + huisnummer Stad Postcode Telefoonnummer*E-mailadres* Beroep / opleiding*Soort identiteitsbewijs*PaspoortID kaartVreemdelingendocumentNummer van identiteitsbewijs*Burgerservicenummer (BSN)* Inschrijving per wanneer?* DD MM JJJJ Heeft u behoefte aan een kennismakingsgesprek*JaNeeEventuele huisgenoot al bij ons ingeschreven?*JaNeeNaam huisgenoot* Voornaam Achternaam Geboortedatum huisgenoot* DD MM JJJJ Keuze apotheek*Apotheek Het RaanApotheek WestdorpAfgiftepunt Blekkerhoek Gegevens vorige huisartsNaam vorige huisarts*Adres vorige huisarts* Straat + huisnummer Stad Reden van overstap*ToestemmingenIk geef toestemming voor het opvragen van mijn dossier bij mijn vorige huisarts* Ja Ik geef toestemming voor het uitwisselen van medische gegevens met andere zorgverleners, zoals de apotheek, de huisartsenpost en het ziekenhuis.* Ja Ik geef toestemming voor het gebruik van mijn gegevens ten behoeve van de verwerking van deze inschrijving.* Ja Uw gegevens zullen niet worden gebruikt voor andere doeleinden en niet worden verstrekt aan derden. Uw gegevens kunnen te allen tijde weer worden verwijderd. Voor volledige informatie over het verwerken van uw gegevens zie ons privacystatement CAPTCHAPhoneDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
