Uitschrijven Verhuizen of overstappen URLDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.Als u overstapt naar een andere huisarts, vragen wij u het uitschrijfformulier in te vullen. LET OP! Voor kinderen onder de 16 jaar van gescheiden ouders waarbij beide ouders gezag hebben, is van beide ouders toestemming nodig om uit te schrijven. De toestemming kan u per mail naar ons versturen. Het medisch dossier wordt via een beveiligde, digitale omgeving overgedragen aan uw nieuwe huisarts. Voordat het medisch dossier wordt overgedragen, heeft u recht op inzage of aanpassing. Achternaam*Voorletters*Geboortedatum* Dag Maand Jaar Burgerservicenummer (BSN)*Uitschrijving per datum* Dag Maand Jaar Nieuw adresNieuw adres* Straat + huisnummer Plaats Postcode Telefoonnummer*E-mailadres* Verhuizen er mensen mee? Ja Nee VoorlettersAchternaamGeboortedatumBSN-nummer Gegevens nieuwe huisartsNaam nieuwe huisarts*Adres nieuwe huisarts* Straat + huisnummer Plaats Postcode Reden uitschrijving*ToestemmingIk geef toestemming om mijn gegevens over te dragen aan de nieuwe huisarts en/of apotheek.* Ja
